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Determinación de Contingencias

 

Nuevo Procedimiento de Determinación de Contingencia (RD 625/2014, de 18 de julio)

Hasta la fecha, el INSS venía realizando, aunque sin soporte legal o reglamentario, las determinaciones de contingencia de los procesos de incapacidad temporal. De hecho, se atribuía tal potestad por lo establecido en el art. 1,1 d) del Rd 1300/95, en que se le atribuye la facultad para «Determinar, en su caso, la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales…..».

Ahora se establece la siguiente regulación, que viene a recoger en lo esencial la práctica administrativa. A continuación realizamos un breve esquema.
El punto de partida es la Disposición final tercera del RD 625/2014 que modifica el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia deSeguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, y queda modificado como sigue:

Nuevo artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, con la siguiente redacción:

 

Artículo 6. Procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal.

1.1 Sujetos Legitimados: El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.

b) A instancia del trabajador o su representante legal.

c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Nota: A pesar de la jurisprudencia del TS no considera que las empresas -salvo que actúen como colaboradoras con la Seguridad Social- tengan legitimación para iniciar el proceso.

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1.2 Documentación: Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

Nota: ¿Y cual es entonces la documentación necesaria?

2. Inicio: El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

Nota: Es lo que estaban realizando en la práctica.

3. Efectos de la Incoación del Procedimiento: Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada.

Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

 

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

Nota: Establecen lo que es lógico -no siempre era así-, la compensación entre entidades gestoras y colaboradoras y el abono al trabajador de la diferencia a su favor, y en su caso.

4. Informe Preceptivo de la EVI: El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Nota: En Catalunya será el ICAMS, claro.

5. Plazo para resolver: Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello en el apartado 2 de este artículo.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del Instituto Social de la Marina, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.

Nota: Parece dar a entender que el informe de la EVI ha de ser anterior a la solicitud de la documentación… Parece claro que no se respeterá…

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6. Resolución: La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:

a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.

b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.

c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

Nota: Me produce cierta extrañeza el apartado b)… Quizás hace referencia a que pueda declarar el origen laboral o común en aquellos casos en que existen diversas fuentes generadoras del proceso incapacitante…

7. Comunicación y Notificación de la Resolución: La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

Nota: Como hasta la fecha.

8. Efectos de la Resolución: Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

Este efecto es perverso, ya dan por hecho que no revisarán su criterio administrativo, pero dudo mucho que un reglamento pueda derogar lo establecio de la LRJS que establece claramente la necesidad de agotar la vía administrativa para interponer demanda…

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Aunque este es el esquema general, en el propio RD 625/2014 consta otro artículo específico, que no añade nada nuevo:

Artículo 3. Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal.

1. El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina o las mutuas, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social la revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.

2. El facultativo de la mutua que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

Si, a la vista del informe de la mutua, el trabajador acude al servicio público de salud y el médico de este emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se sustanciará y resolverá aplicando el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Por su parte, el facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua, en los términos establecidos en el artículo 6 mencionado en el párrafo anterior, sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos.

La resolución que se dicte establecerá el carácter común o profesional de la contingencia causante y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria, en su caso.


Fuente: Blog Miguel Arenas.

Determinación de contingencias: la enfermedad profesional

La diferencia entre enfermedad profesional, y enfermedad común (también en ocasiones accidente de trabajo o común), no siempre se reconoce en los procedimientos de incapacidad temporal (baja laboral).

 

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Algunos trabajadores experimentan dolencias relacionadas con el trabajo, que sin embargo, son tratadas como enfermedades comunes, lo cual además de la irregularidad administrativa, supone el riesgo a que no se tomen las medidas necesarias y el trabajador se vea expuesto a los mismos factores de riesgo que han desencadenado la enfermedad profesional, con riesgos de recaída y agravamiento.
Cuando esto ocurre, y el Servicios Público de Salud o el INSS no actúan de oficio, el trabajador puede presentar un recurso para la determinación de las contingencias profesionales que ha padecido con origen en su trabajo. Para ello, deberá utilizar el formulario habilitado por la Seguridad Social, y pedir una cita previa en el teléfono 901 10 65 70 para presentarlo en el Centro más próximo a su domicilio.
La cuestión no debe pasarse por alto, puesto que el reconocimiento de una enfermedad profesional tiene adheridas una serie de condiciones ventajosas para el trabajador, empezando por las diferencias económicas con respecto a la enfermedad común, y siguiendo con otras particularidades y responsabilidades, como las del empresario que no cumple con sus obligaciones en materia de prevención de riesgos, posibles indemnizaciones civiles, y en caso de despido y de seguir de baja por enfermedad profesional, no se consumiría el paro.